Budoucnost primární péče: Poučme se z reality a z plánů v USA a ve Velké Británii


Cílem všech následujících opatření je postavit praktického lékaře do centrální pozice v řízení péče o nemocné, do postavení, kdy největší zájem bude o pacienta, který onemocněl určitou chorobou, a ne o samotnou nemoc jako takovou.

Výsledky několika studií svědčí o vážnosti situace v oblasti primární péče. Průměrný pacient, který líčí své příznaky, je obvykle přerušen lékařem již po 23 vteřinách. Více než polovina pacientů, která odchází od lékaře, neporozuměla jeho doporučením. Pokud by měl lékař v současné době dodržovat všechna léčebná a preventivní opatření dle medicíny založené na důkazech, strávil by v práci až 18 hodin denně při běžném průměrném počtu pacientů.

V minulosti byla primární péče považována za zajímavou a vysoce uspokojující svou kombinací péče akutní, tj. první kontakt s nediagnostikovaným onemocněním často ve značně polymorbidním terénu, a péče orientované na prevenci onemocnění, a to u pacientů s dlouhodobě vytvořeným vztahem a důvěrou v lékaře. Právě tento vztah je však narušen explozí administrativních nároků, dramatickým rozšířením terapeutických možností, a tím dochází k určité roztříštěnosti v péči o pacienty. Péče o ně by měla být dlouhodobá, založená na osobním vztahu a měla by organicky zajišťovat většinu zdravotních potřeb pacientů.

Panel expertů na primární péči přinesl následující podněty k zamyšlení:

A/ zvýšit atraktivitu praktického lékařství změnou financování
B/ vybudovat okolo PL nelékařský tým, který bude přebírat některé jeho funkce
C/ významně rozšířit počítačové vzdělání PL, které zjednoduší vedení dokumentace

Podívejme se na bod A. Stávající výkonově hrazený systém s omezením objemu v primární péči neuspokuje ani pacienty, ani lékaře v USA. V poslední době se objevují návrhy kombinovat základní platbu za pacienta (přihlíželo by se i na složení skupiny pacientů podle rizikovosti) s bonusem za dosažení cílů z hlediska ceny, kvality a spokojenosti pacientů. Cílem je vytvořit pro praxe dostatečný příjem, který by sloužil k vytvoření vícečlených týmů s kvalitním IT zázemím.

Tato varianta počítá se zvýšením výdajů na primární péči o 40%, ale celkové výdaje na zdravotní péči by vzrostly pouze o 3%, a to díky úsporám na platbách navazujících specializací atd. Odhaduje se, že racionalizací výdajů lze dosáhnout úspory až 30% nákladů.

Obyvatelé zemí s rozvinutou primární péčí jsou zdravější při nižších výdajích na zdravotní péči. Tuto orientaci podporují i doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO).

V současné době existují nepřiměřené regionální rozdíly v čerpání péče u specialistů, které nelze vysvětlit odlišnostmi v potřebách pacientů. Více než polovina návštěv u specialistů jsou rutinní kontroly, což dle expertů na financování zdravotní péče je neekonomické. Bylo by vhodné péči u specialistů využívat pro neběžné klinické situace a diagnostické problémy nebo z důvodů potvrzení diagnózy složitějším technologickým postupem.

Co se týče bodu B, přetíženost lékařů lze řešit dvojím způsobem. Jednak snížením rozsahu jejich povinností (nutnost řešit někým jiným s dalším zvýšením personální náročnosti) nebo předáním některých povinností jiným subjektům podílejících se na zajišťování zdravotní péče - jakýmsi asistentům (u nás např.sestrám s bakalářským vzděláním) - kteří by např. organizovali preventivní programy nebo péči o pacienty s jedním chronickým onemocněním, resp. by vedli eletronickou či telefonickou komunikaci s nemocným. Tím by se uvolnil prostor pro lékařský dohled o polymorbidní pacienty vyžadující nákladnou péči a o pacienty s paliativní nebo „terminální" péčí, která by se tak mohla přesunout do domácí péče. O tyto nelékařské, ale odborné pracovní síly by se dělilo několik sdružených praxí. Lékař by se stal jakýmsi vedoucím týmu, koordinoval by jeho činnnosti a sám by během dne vyšetřil např. 10 (!) pacientů.


A nakonec se vraťme k bodu C
. Zlepšení počítačové gramotnosti povede ke zjednodušení a zrychlení vedení lékařské doumentace a k odstranění duplicitních vyšetření. Vzrůstající množství dat v databázi umožní lépe odhalit potřeby obyvatelstva z hlediska nároků na čerpání zdravotní péče, výskytu nežádoucích účinků léků nebo umožní např. lépe reagovat na počínající epidemie.

Ve Velké Británii zaujímá primární péče klíčovou roli a je patřičně oceněna. Průměrný roční příjem praktického lékaře je cca 4.4 mil. korun, vydělávají tak často více než mnozí specialisté. Úhradový systém je podobný právě výše navrhovanému systému, rizikový profil zohledňující kapitace s 25% navýšením za výkony. Výhodou je systém s jedním plátcem (National Health Service), který je velmi efektivní a umožňuje zavádění kvalitu monitorujících aktivit jako např. každoroční revizi dodržování národních standardů v léčbě nejčastějších onemocnění všemi! lékaři v systému. Další výhodou systému jednoho plátce je možnost rychlejší implementace elektronického vedení lékařské dokumentace (jednotné standardy pro její podobu), laboratorní výsledky jsou přenášeny automaticky do počítačů lékařů.

Sestry ve Velké Británii mají významnou úlohu s podstatně vyšší odpovědností v péči o nemocné. Tvorba širšího týmu starajícího se o pacienta však někdy vede k „oddálení" lékaře od samotného pacienta. Stejně tak povinnost dodržovat sledované indikátory chronických onemocnění může vést k určitému omezení v komplexním pohledu na pacienta.
 

Do roku 2004 měli britští praktičtí lékaři 24 hodinovou odpovědnost za své pacienty, v tomto roce jim byla k velké radosti většiny lékařů zrušena. Lékaři však byli již v minulosti sdruženi do menších skupin, v kterých se o péči o své pacienty dělili.


Autor: MUDr. Martin Opočenský s využitím BMJ,NEJM

Reklama